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　　委托单位：　　　　　　　　　　 住所地：　　　　　　
　　法定代表人：　　　　　　　　　 职务：　　　　　　
　　受委托人：　　　　　　　　　　 单位：　　　　　　　　　　　
　　职务：　　　　　　　　　　　　 住址：　　　　　　　　　　　　
　　受委托人：　　　　　　　　　　 单位：　　　　　　　　　　　　
　　职务：　　　　　　　　　　　　 住址：　　 　　
　　现委托上述受委托人在我单位与　　因　　纠纷一案中，作为我方的仲裁代理人。　　
　　
　　代理　　人的代理权限为：　　
　　代理　　人的代理权限为：　　
　　委托单位：
　　（盖章）
　　法定代表人：