申请人名称（姓名）：
性别：
职务（岗位）：
法定代表人：
委托代理人：
申请对方名称（姓名）：
性别：
职务（岗位）：
法定代表人：
委托代理人：
上列双方因 引起争议，申诉人 于 年 月 日向本调解委员会申请调解，经本会主持调解，双方未能达成协议（或逾期未能调解）。
现对此案提出如下意见： （略）
劳动争议调解委员会
