申请人：(公民：姓名、住址、联系电话；法人或者其他组织：名称、地址、法定代表人或者主要负责人姓名、联系电话)
被申请人：(名称、地址)
行政复议请求：____________________________________________________
事实和理由：______________________________________________________
此致
(行政复议机关名称)
申请人：(签名或盖章)
________年____月____日
________年____月____日
附：有关材料 份
1．
2．
