申诉人：
申诉人因××一案，对××人民法院×年×月×日(××)××字第××号民事判决(或裁定)，提出申诉。
请求事项
事实与理由
此致
人民法院
申诉人：
年 月 日
附：1．原审民事判决书(或裁定书) 份；
2．证据材料 份。
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申诉人：
申诉人因××一案，对××人民法院×年×月×日(××)××字第××号民事判决(或裁定)，提出申诉。
请求事项
事实与理由
此致
人民法院