反诉人(本诉被告): 被反诉人(本诉原告): 反诉人就××一案,对被反诉人提起反诉。 反诉请求 事实与理由 证据和证据来源, 证人姓名和住址 此致人民法院 反诉人: 年 月 日 附:1.本反诉状副本 份; 2.证据材料 份。