编号：_____________
时间：___________
地点：__________
记录人：_________
申请人名称：_________
地址：___________________
邮编：___________
法定代表人(主要负责人)姓名：__________
职务：______________
联系电话：________________
被申请人名称：_________
地址：__________________
申请人不服被申请人________年_______月_______日作出的________________具体行政行为，现申请行政复议。
复议请求：
事实与理由：
申请人盖章：
年 月 日
附：有关材料 份
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