申请人姓名______________________(经营者)
营业执照编号____________________
档 案 编 号_____________________
填表日期 年 月 日
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│ 项 目 │ 原登记事项 │ 变更登记事项 │
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│ 字号名称 │ │ │
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│ 经营者姓名 │ │ │ 像 │
│ (家庭经营) │ │ │ 片 │
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│ 经营者住所 │ │ │
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│ 组成形式 │ │ │
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│ 经营地址 │ │ │
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│ 经营方式 │ │ │
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│ │ │ │ │
│ 经 │ 主│ │ │
│ 营 │ 营│ │ │
│ 范 │ │ │ │
│ 围 ├───┼───────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │
│ │ 兼│ │ │
│ │ 营│ │ │
│ │ │ │ │
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