呈报单位（公章）：
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┃ 姓名 ┃ ┃性别 ┃ ┃年龄 ┃ ┃ 住址 ┃ ┃
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┃ 罪名 ┃ ┃ 刑期 年 月 日至 年 月 日 ┃
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┃ 剥夺政治权利年限 ┃ ┃
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┃拟暂予监外执行时间 ┃ 年 月 日至 年 月 日 ┃
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┃家员 ┃ ┃
┃庭情 ┃ ┃
┃成况 ┃ ┃
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┃简罪 ┃ ┃
┃要事 ┃ ┃
┃犯实 ┃ ┃
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┃服间 ┃ ┃
┃刑表 ┃ ┃
┃期现 ┃ ┃
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┃暂执 ┃ ┃
┃予行 ┃ ┃
┃监理 ┃ ┃
┃外由 ┃ ┃
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┃看拘 ┃ ┃
┃守役 ┃ ┃
┃所所 ┃ ┃
┃或意 ┃ ┃
┃ 见 ┃ ┃
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┃主机 ┃ ┃
┃管关 ┃ ┃
┃公意 ┃ ┃
┃安见 ┃ ┃
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应附相关证明材料（其中有严重疾病需要保外就医的，要附省级人民政府指定的医院开具的证明文件和罪犯保外就医征求意见书、保外就医保证书）
