仲裁申请书
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│ 申请人 │
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│ 住所 │
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│ 法定代表人(或代表人)姓名 职务 │
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│ 被申请人 │
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│ 住所 │
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│ 法定代表人(或代表人)姓名 职务 │
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│ │
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│ 案由 │
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│ 仲裁请求 │
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│ 事实与理由 │
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│ 此致 │
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│ 仲裁委员会 │
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│ 附：1．证据 │
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│ 2．本申请书副本 份 │
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│ 申请人 │
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│ 年 月 日 │
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│ │
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申请人：_______________________________________________________________
住所：_________________________________________________________________
法定代表人：_____________职务：___________电话：_____________
委托代理人：__________________工作单位：____________________
性别：________________年龄：____________________
职务：________________电话：____________________
被申请人：___________________________________________________________
住所：_________________________________________________________________
法定代表人：_____________职务：______________电话：________________
委托代理人：_________________工作单位：____________________________
性别：______________年龄：_____________________
职务：______________电话：_____________________
仲裁请求：
(1)裁决被申请人因其违约行为向申请人支付货款_________元和经济损失__________元；
(2)仲裁费用由被申请人负担。
事实与理由：
(事实经过)_________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
(要求被申请人承担责任的理由)
此致
_________仲裁委员会
申请人：_________
(盖章)
________年____月____日
(盖章)
________年____月____日
附：1．______________
2．______________
法定代表人身份证明书
同志，在我单位任 职务，是我单位法定代表人，特此证明。
单位全称(盖章)
年 月 日
附：该法定代表人住所：
电 话：
注：企业事业单位、机关、团体法人的主要负责人为本单位的法定代表人。
姓名： 性别： 籍贯：
出生年月：
工作单位：
家庭地址： 邮政编码：
联系电话： 身份证号码：
年 月 日
