我叫__________，性别__________，年龄__________，现住____________________，身份证件名称__________，号码__________，单位及职业__________________________________________________，联系方式__________________________________________________，与罪犯__________是____________________关系。罪犯__________因患病， 需要保外就医。我愿作为保证人，帮助、督促其在保外就医期间，遵守法纪，积极治疗，接受监督。如发现罪犯____________________有违法犯罪行为，我要及时予以制止，并立即向当地公安机关报告。如有违反，愿承担法律责任。
此致
__________看守所／拘役所
保证人
被保证人
年 月 日
被保证人
年 月 日
