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　　赔偿请求人：　　
　　被请求赔偿义务机关：　　
　　赔偿请求人：　　　
　　因　　 请求　　
　　事实与理由：　　　　
　　此致　　
　　附：有关法律文书及证明材料　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　赔偿请求人(签名或盖章)