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　　委托人姓名：　　　　
　　受委托人姓名：　　　　　　　　　
　　性别：
　　工作单位：　　　　　　　　
　　住址：　　　　　　　　　　　　
　　电话：　　　　　
　　现委托　　　　　在我与　　　　　　　一案中，作为我参加诉讼的诉讼代理人。
　　委托权限如下：　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　委托人
　　年　　月　　日