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　　申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　被申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　请求事项及理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿
　　记录人：＿＿＿＿＿＿＿＿
　　＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日　　
　　注：1．申请人为公民的，应当写明姓名、年龄、性别、住址、电话号码、邮政编码；申请人为法人或者其他组织的，应当写明名称（全称）、地址、电话号码、邮政编码、法定代表人姓名、职务。
　　2．有法定代理人和委托代理人的，应当写明基本情况。