单位名称____________________
地 址____________________
中华人民共和国国家工商行政管理局制
┌───┬────────┬────────────────────────┐
│ │ 名 称 │ │
│ ├────────┼────────────────────────┤
│ │ 地 址 │ │
│ ├────────┼─────────┬──────┬───────┤
│ 申│ 联系人 │ │ 电 话 │ │
│ 请├────────┼─────────┼──────┼───────┤
│ 单│ 经济性质 │ │ 开户银行 │ │
│ 位├────────┼─────────┼──────┼───────┤
│ │ 核算形式 │ │ 银行帐号 │ │
│ ├────────┼─────────┼──────┼───────┤
│ │ 承办部门 │ │ 营业执照或│ │
│ │ │ │ 许可证号 │ │
├───┼────────┴─────────┴──────┴───────┤
│ 主│ │
│ 管│ │
│ 部│ │
│ 门│ │
├───┼─────────────────────────────────┤
│ 广│ │
│ 告│ │
│ 媒│ │
│ 介│ │
│ 及│ │
│ 经│ │
│ 营│ │
│ 范│ │
│ 围│ │
├───┼─────────────────────────────────┤
│ 申│ │
│ 请│ │
│ 理│ │
│ 由│ (盖章) │
│ ├─────┬───────────────────────────┤
│ │负责人签订│ 年 月 日 │
├───┼─────┴───────────────────────────┤
│ 广│ │
│ 告│ │
│ 收│ │
│ 费│ │
│ 标│ │
│ 准│ │
├───┼─────────────────────────────────┤
│ 主│ │
│ 管│ │
│ 部│ │
│ 门│ │
│ 意│ │
│ 见│ (盖章) │
│ │ 年 月 日 │
├───┼─────────────────────────────────┤
│ 有│ │
│ 关│ │
│ 部│ │
│ 门│ │
│ 意│ │
│ 见│ (盖章) │
│ │ 年 月 日 │
├───┼─────────────────────────────────┤
│ 当│ │
│ 地│ │
│ 工│ │
│ 商│ │
│ 行│ │
│ 政│ │
│ 管│ │
│ 理│ │
│ 局│ │
│ 意│ │
│ 见│ (盖章) │
│ │ 年 月 日 │
├───┼─────────────────────────────────┤
│ 省│ │
│ 、│ │
│ 自│ │
│ 治│ │
│ 区│ │
│ 、│ │
│ 直│ │
│ 辖│ │
│ 市│ │
│ 工│ │
│ 商│ │
│ 行│ │
│ 政│ │
│ 管│ │
│ 理│ │
│ 局│ (盖章) │
│ 意│ 年 月 日 │
│ 见│ │
└───┴─────────────────────────────────┘
