个体工商户名称_______________________
个体工商户负责人_____________________
经 营 地 址_______________________(或流动地区)
所 属 行 业_______________________
(此表请用钢笔填写)
工商行政管理局印制
填表 年 月 日
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│ 姓 名 │ │ 性 别│ │ 年 龄│ │ │
├──────┼───┼────┼────┼────┼────┤ 相 │
│ 文化程度 │ │政治面目│ │ 民族 │ │ │
├──────┼───┴────┴────┴────┴────┤ 片 │
│ 现住址 │ │ │
├──────┼───────────────┬───────┼──────┤
│ 经营范围 │ 主营 │ 经营方式 │ │
│ ├───────────────┼───────┼──────┤
│ │ 兼营 │ 技术情况 │ │
├──────┼───────────────┴───────┴──────┤
│ 资金数额 │ 元：其中流动资金： 元 │
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│原料或商品 │ │
│的 来 源 │ │
├──────┼──────────────────────────────┤
│主要工具设备│ │
├──────┼─────┬─────┬──────┬──────┬────┤
│ 从业人数 │ │ 健康状况│ │ 开业日期 │ │
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│ 原 籍 │
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│ 身份证号 │ 暂住证号 │
├──────────────────┴──────────────────┤
│ 原执照号 │
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│ 原执照审批单位 │
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│ 原执照经营范围 │
│ │
│ │
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│ 上列情况属实、请 核批 申请人 年 月 日 │
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