┌───┬─────┬──┬─────┬──┬─────┬────┬───────┐
│申请人│ │性别│ │年龄│ │申请时间│ │
├───┼──┬──┼──┴─────┴──┴─────┴────┴───────┤
│民族 │ │住址│ │
├───┴──┴──┴──────────────────────────────┤
│ 根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第九十六条第一款之规定，特聘请______________│
│______律师事务所____________________律师为我提供法律咨询、代理申诉、控告。 │
│ │
│ │
│ │
│ │
├──┬─────────────────────────────────────┤
│ │领导批示： │
│ │ │
│ 侦 │ │
│ 查 │ │
│ 机 ├─────────────────────────────────────┤
│ 关 │承办单位意见： │
│ 意 │ │
│ 见 │ │
│ │ │
│ ├─────────────────────────────────────┤
│ │承办人意见： │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└──┴─────────────────────────────────────┘
