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　　时间_______年_______月_______日_______时_______分_______年_______月_______日_______时_______分
　　地点_______________________________________________________________
　　复查员姓名、单位___________________________________________________
　　侦查人员姓名、单位_________________________________________________
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　　检察人员姓名、单位_________________________________________________
　　被检查人诉讼身份、姓名、性别、年龄、住址
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　　见证人姓名、住址、单位_____________________________________________
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　　检查目的___________________________________________________________
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　　检查过程及结果_____________________________________________________
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 侦查员：______________
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 检查人：______________
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 见证人：______________
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 记录人：______________