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　　申诉人：
　　对方当事人：　　　　
　　因　　　　　　一案，不服　　　　人民法院　　年　 月　 日(　)　　字第　 号　　 ，现提出申诉。
　　申诉的理由和请求如下：　　　　　　　
　　
　　此致
　　　　　　人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　申诉人
　　年　月　日
　　附：