( ) 字第 号
收养人： ，男， 年 月 日出生，现住 。
，女， 年 月 日出生，现住 。
被收养人： ，男(或女)， 年 月 日出生，现住 省 市儿童(社会)福利院。
送养人： ，男(或女)， 年 月 日出生，现任 儿童(社会)福利院院长，住 省 市 街 号。
兹证明收养人 、 夫妇与被收养人 的监护人 儿童(社会)福利院院长 商定， 、 收养 为养子(女)，其收养关系自公证证明之日起成立。 、 为 的养父母， 改名为 。
中华人民共和国 省 市公证处
公证员
年 月 日
公证员
年 月 日
[文书样式之二]收养公证书
( ) 字第 号
收养人： ，男， 年 月 日出生，现住 。
，女， 年 月 日出生，现住 。
被收养人： ，男(或女)， 年 月 日出生，现住 省 市儿童(社会)福利院。
送养人： ，男， 年 月 日出生，现住 省 县 乡 村。
，女， 年 月 日出生，现住 省 县 乡 村。
兹证明收养人 、 夫妇与被收养人 的生父母 商定，[并征得 的同意]， ， 收 养 为养子(女)，其收养关系自公证证明之日起成立。 为 的养父母， 改名为 。
中华人民共和国 省 市公证处
公证员
年 月 日
公证员
年 月 日
