年 月 日
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│ 类 别 │ 姓 名 │性 别│ 年 龄 │ 对 协 议 的 意 见 │签 名 │
│ │ │ │ │ │盖 章 │
├─────┼────┼───┼────┼────────────────┼────┤
│ 被 │ │ │ │ │ │
│ 赡 ├────┼───┼────┼────────────────┼────┤
│ 养 │ │ │ │ │ │
│ 人 │ │ │ │ │ │
├─────┼────┼───┼────┼──┬─┬───────────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼───┼────┤ ├─┼───────────┼────┤
│ │ │ │ │ 与│ │ │ │
│ 赡 ├────┼───┼────┤ 被├─┼───────────┼────┤
│ 养 │ │ │ │ 赡│ │ │ │
│ 人 ├────┼───┼────┤ 养├─┼───────────┼────┤
│ │ │ │ │ 人│ │ │ │
│ ├────┼───┼────┤ 的├─┼───────────┼────┤
│ │ │ │ │ 关│ │ │ │
│ ├────┼───┼────┤ 系├─┼───────────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼───┼────┤ ├─┼───────────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──┬─┴┬──┼──┬─┴┬─┴┬┴─┬──┬──┬──┬┴─┬──┤
│ 协议 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 监督 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 人的 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 意见 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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公证员：
