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　　申请人：　　　　　　 ，男(女)，　　　年　　月　　日出生，在　　　　　 工作，现住　　　　　　 ，电话
　　案由：对　　　　公证处　　　 年　　 月　　 日出具(作出)的　　　　　 公证书或决定　　　　　不服，要求　　　　　　　司法局(厅)进行复议。
　　复议请求：请求　　　　　　　　　　　　　　 撤销(变更、修改)　　　　　　　　　　　　。
　　事实和理由：
　　我于　　年　　月　　　日向　　公证处申请办理　　　　 公证，　　　　　公证处　　
　　
　　附：1．　　公证书(决定)
　　2．
　　致　　司法局(厅)　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　申请人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　 年　月　日