(格 式)
编制机关(章)：
主管领导(签字)：
编制时间： 年 月 日
中华人民共和国国土资源部监制
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│ 建设用地项目名称 │ │
├────────────┼──────────────────────────┤
│ 申请用地总面积 │ 公顷 │
├────────────┼─────┬───┬───────┬────────┤
│ 征用集体土地 │ 公顷 │ 其 │ 耕地 │ 公顷 │
│ │ │ 中 ├───────┼────────┤
│ │ │ │ 基本农田 │ 公顷 │
├────────────┼─────┴───┴───────┴────────┤
│ 被征用土地位置 │ │
├────────────┼──────────────────────────┤
│ 被征用土地的 │ │
│ 权属基本情况 │ │
├──┬───┬─────┼─────────┬───────┬────────┤
│ │ 耕 │ 面 积 │ 前三年平均产值 │ 土地补偿费 │ 安置补助费 │
│ │ 地 │ (公顷) │ (万元／公顷) ├───┬───┼───┬────┤
│ │ │ │ │ 倍数│ 标准│ 倍数│ 标准 │
│ 被├───┼─────┼─────────┼───┼───┼───┼────┤
│ 征│ │ │ │ │ │ │ │
│ 用│ 分 ├─────┼─────────┼───┼───┼───┼────┤
│ 土│ 类 │ │ │ │ │ │ │
│ 地│ ├─────┼─────────┼───┼───┼───┼────┤
│ 补│ │ │ │ │ │ │ │
│ 偿├───┼─────┴───┬─────┼───┴───┼───┴────┤
│ 标│ │ 名 称 │ 面积 │ 土地补偿费 │ 安置补助费 │
│ 准│ │ │ (公顷) │ 标 准 │ 标 准 │
│ │ ├─────────┼─────┼───────┼────────┤
│ │ │ 林 地 │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────┼───────┼────────┤
│ │ 其 │ 园 地 │ │ │ │
│ │ 他 ├─────────┼─────┼───────┼────────┤
│ │ 土 │ 牧 草 地 │ │ │ │
│ │ 地 ├─────────┼─────┼───────┼────────┤
│ │ │ 水 域 │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────┼───────┼────────┤
│ │ │ 交通用地 │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────┼───────┼────────┤
│ │ │ 村庄、工矿用地 │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────┼───────┼────────┤
│ │ │ 未利用土地 │ │ │ │
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│ │ 费 用 名 称 │ 费 用 标 准 │
│ ├─────────────────┼──────────────────┤
│ │青苗补偿费 │ │
│ ├─────────────────┼──────────────────┤
│ │地上附着物补偿费 │ │
│ ├─────────────────┼──────────────────┤
│ 被│新菜地开发建设基金 │ │
│ 征├─────────────────┼──────────────────┤
│ 用│耕地占用税 │ │
│ 土├─────────────────┼──────────────────┤
│ 地│土地复垦费 │ │
│ 其├─────────────────┼──────────────────┤
│ 他│耕地开垦费 │ │
│ 费├─────────────────┼──────────────────┤
│ 用│临时用地补偿费 │ │
│ 标├─────────────────┼──────────────────┤
│ 准│征地管理费 │ │
│ ├─────────────────┼──────────────────┤
│ │不可预见费 │ │
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│ │被 │征用土地前农业人口总数 人 │
│ │征 ├─────────────────────────────────┤
│ │地 │征用土地前人均收入 元 │
│ │单 ├────────────────┬────────────────┤
│ │位 │ 征前人均耕地(亩) │ 征后人均耕地(亩) │
│ │经 ├────┬─────┬─────┼────┬─────┬─────┤
│ │济 │ 平 均 │ 最 高 │ 最 低 │ 平 均 │ 最 高 │ 最 低 │
│ │状 ├────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┤
│ │况 │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼────┴─────┴─────┴────┴─────┴─────┤
│ 安│安 │需安置的农业人口数 人 │
│ 置│置 ├─────────────────────────────────┤
│ 方│人 │需安置的农业劳动力人数 人 │
│ 案│数 │ │
│ ├──┼─────────────────────────────────┤
│ │安 │ │
│ │置 │ │
│ │途 │ │
│ │径 │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├──┼──┴─────────────────────────────────┤
│ │ │
│备 │ │
│注 │ │
│ │ │
└──┴────────────────────────────────────┘
填表责任人：
审核责任人：
