口头申请行政复议登记表
编号：
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│ │ 姓 名 │ │ 电话 │ │
│ ├────────┼─────┴──────┴─┬──────┬────┤
│ 申 │ 住 址 │ │ 邮 编 │ │
│ ├────────┼────────────┬─┴──────┼────┤
│ 请 │ 单 位 │ │ 法定代表人 │ │
│ ├────────┼────────────┴────────┴────┤
│ 人 │ 地 址 │ │
│ ├────────┼─────┬──────┬─────────────┤
│ │ 邮政编码 │ │ 电话 │ │
│ ├────────┼─────┴──────┴─────────────┤
│ │ 委托代理人 │ │
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│ 被 │ 机关名称 │ │ 负责人│ │
│ 申 ├────────┼────────────┴────┴────────┤
│ 请 │ 地 址 │ │
│ 人 ├────────┼─────┬──────┬─────────────┤
│ │ 邮政编码 │ │ 电话 │ │
├──────┴────────┼─────┴──────┴─────────────┤
│ 具体行政行为 │ │
├──────┬────────┴──────────────────────────┤
│ 复 │ │
│ 议 │ │
│ 请 │ │
│ 求 │ │
│ 与 │ │
│ 事 │ │
│ 实 │ │
│ 理 │ │
│ 由 │ │
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│ 备 │ │
│ 注 │ │
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│ 申请人签名│ │ 申请时间 │ │
│ 或盖章 │ │ │ │
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……………………………………(复议专用章)………………………………………………
口头申请复议查询联
编号：
____________(申请人)不服____________(被申请人)__________年_______月______日作出的____________(税务具体行政行为)，于__________年_________月_______日提出了口头复议申请。
注：此联由申请人保存，以备查询。
