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　　原告：……(写明姓名或名称等基本情况)
　　被告：……(写明姓名或名称等基本情况)
　　(当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审民事判决书相同。)
　　本院于________年______月________日立案受理了原告诉被告(写明案由)一案。依法由审判员___________适用简易程序公开(或不公开)进行审理。(写明当事人的诉讼请求和简要事实)
　　本案在审理过程中，双方当事人请求本院确认其自行达成的如下协议：
　　……(写明协议的内容)。
　　……(写明诉讼费用的负担)。
　　双方当事人一致同意本调解协议的内容自双方在调解协议上签名或捺印后即具有法律效力。
　　上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。