延(分)期缴纳罚没款审批表
( ) 延罚审[ ] 号
当事人：__________________________________________________________
法定代表人(负责人)：___________________职 务：___________________
处罚决定书号：( ) 行罚[ ] 号
当事人请求批准延(分)期缴纳罚没款的理由、期限：
附件：当事人申请书
合议意见：
合议人签字：___________
年 月 日
审批意见：
主管领导：__________
年 月 日
