送达回执
受送达单位(人)：__________________________________________________
送达文件名称及文件编号：__________________________________________
送达方式：_______________________送达地点：_______________________
送达人：____________送达日期：______年_____月_____日_____时_____分
收件人：____________收件日期：______年_____月_____日_____时_____分
(公章)
年 月 日
备注：______________________________________________________________________
注：本文书一式二联，第一联收件人签字后随卷存档，第二联备查。
