陈述申辩笔录
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案由：____________________________________________________________
当事人：__________________________________________________________
陈述、申辩人：_________________联系方式：_________________________
陈述和申辩时间：_______年____月_____日_____时_____分至_____时____分
陈述和申辩地点：__________________________________________________
承办人：_______________________
记录人：___________________________
陈述和申辩内容：
陈述申辩人签字：___________
承办人签字：____________
记录人签字：____________
________年_____月________日
