查封扣押物品审批表
( ) 查扣审[ ] 号
案由：____________________________________________________________
当事人：___________________法定代表人(负责人)：___________________
地 址：__________________联系方式：______________________________ ______________________________________________________________________
根据《中华人民共和国药品管理法》第六十五条第二款、《医疗器械监督管理条例》第三十一条，该单位(人)违法__________________________________拟予以查封、扣押。
查封、扣押物品保存地点：
查封、扣押物品保存条件：
承办人：__________、_________
年 月 日
审批意见：
主管领导：_______________
年 月 日
