编号：
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｜ 受送达人 ｜ ｜
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｜ 送 达 人｜ ｜
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｜ 送达地点 ｜ ｜
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｜送达文件名称｜ ｜
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｜ 签 发 人｜ ｜
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｜收件人签章 ｜ 年 月 日 ｜
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｜ ｜ ｜
｜ 受送达人 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 拒收理由 ｜ ｜
｜ ｜ 年 月 日 ｜
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｜ ｜ ｜
｜ 受送达人 ｜ ｜
｜ 拒收时见 ｜ ｜
｜ 证人签章 ｜ ｜
｜ ｜ 年 月 日 ｜
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｜ ｜ ｜
｜ 不能送达 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
｜ 理 由 ｜ ｜
｜ ｜ 年 月 日 ｜
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｜ ｜ ｜
｜ 备 注 ｜ ｜
｜ ｜ ｜
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