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　　｜案　　　由｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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　　｜　　　　　｜名称｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜法定代表人｜　　　　　　｜
　　｜违法单位　｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜
　　｜　　　　　｜地址｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜电话｜　　　　　　｜
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　　｜　　　　　｜姓名｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜性别｜　　｜年龄｜　　　　　　｜
　　｜违法人或　｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－｜
　　｜　　　　　｜单位｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜职务｜　　　　　　｜
　　｜直接责任人｜－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－－－－｜
　　｜　　　　　｜地址｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜电话｜　　　　　　｜
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　　｜案件来源　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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　　｜受理日期　｜　　　　　　　　　　　年　　月　　日　｜填表日期｜　　　　　　　　　年　　月　　日　｜
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　　｜　主要违　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜　法事实　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜　及性质　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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　　｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜　受理人　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜　建　议　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名（盖章）　　年　　月　　日　｜
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　　｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜受理部门　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜意　　见　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名（盖章）　　年　　月　　日　｜
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　　｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜主管领导　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜批　　示　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　　｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名（盖章）　　年　　月　　日　｜
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