_________[ ]号
申请人：姓名_________年龄__________性别_________住址：_________
(法人或其他组织名称______住址________法定代表人或者主要负责人姓名__________)
委托代理人：姓名____________住址_______________________________
被申请人：名称______________住址_______________________________
第三人：姓名(名称)__________住址_______________________________
委托代理人：姓名____________住址_______________________________
申请人不服被申请人的(具体行政行为)，于______年______月______日提起行政复议申请，本机关依法已予受理。
申请人请求：___________________________________________________。
申请人称：_____________________________________________________。
被申请人称：___________________________________________________。
经查，_________________________________________________________。
本机关认为：(具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用法律依据是否正确，程序是否合法，内容是否适用)。根据《中国证券监督管理委员会行政复议办法》第二十六条规定，本机关决定如下：_____________________________________________。
根据《中国证券监督管理委员会行政复议办法》第十四条的规定，对本决定不服的，可以向国务院申请最终裁决，也可以按《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，自本决定送达之日起十五日内向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。
年 月 日
(行政复议机关印章或者行政复议专用章)
(行政复议机关印章或者行政复议专用章)
