刑事自诉状（自诉案件用）
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┃自诉人 ┃
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┃被告人 ┃
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┃ 案由和诉讼请求 ┃
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┃ 事实与理由 ┃
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┃ 证据和证据来源，证人姓名和住址 ┃
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┃ 此致 ┃
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┃ 人民法院 ┃
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┃附：本诉状副本 份 ┃
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┃ 自诉人： ┃
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┃ 年 月 日 ┃
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注：1.本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢笔或者毛笔书写。
2.“自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。
3.“案由和诉讼请求”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。
4.“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。
5.自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。
