人民法院提押票
（刑事案件用）
（刑事案件用）
( ) 字第 号
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│ 看守所： │
│ 下列被告人一名，请准予提押。 │
│ 审判员 │
│ 年 月 日 │
│ 书记员 │
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│被 告 人 姓 名 │性 别 │ 出 生 日 期 │ 出 生 地 │
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│ │ │ 年 月 日 │ │
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│提 出 事 由│提出时间及执行法警 │ 还押时间和看守所值班民警 │
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│ │ 年 月 日 时 分 │ 年 月 日 时 分 │
│ │执行法警 │ 值班民警 │
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│ │ 年 月 日 时 分 │ 年 月 日 时 分 │
│ │执行法警 │ 值班民警 │
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│ │ 年 月 日 时 分 │ 年 月 日 时 分 │
│ │执行法警 │ 值班民警 │
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│ │ 年 月 日 时 分 │ 年 月 日 时 分 │
│ │执行法警 │ 值班民警 │
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│备注： │
│ │
│ │
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本提押票还押案犯后存卷
样式106的说明
一、本样式供各级人民法院提押刑事被告人或被拘留人时使用。
二、“提出事由”一栏，应当填写开庭审理、送达起诉状副本或者讯问等。
三、人民法院的院印应当盖在首部的正中处。
四、本提押票为填充式。
