×××人民法院立案登记表
（刑事申诉案件用）
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│申诉人姓名 │ │案由 │ │收到申诉日期│ │
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│原审法院 │ │生效裁判案号 │ │
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│原审被告人 │姓名│性别│出生日期│ 住址或工作单位 │
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│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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│原判事实和申│ │
│诉理由 │ │
│ │ │
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│ │ │
│审查意见 │ 签名： │
│ │ 年 月 日 │
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│ │ │
│审批意见 │ 签名： │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
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│立案时间 │ │ 移交审判庭日期及 │ │
│ │ │ 接收人 │ │
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│备 注 │ │
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样式87的说明
一、本样式适用于不服人民法院作出的已经发生法律效力的判决、裁定，向人民法院提出申诉的案件审查立案时使用。
二、对于上级人民法院指令再审等情形的案件，可以在“审查意见”一栏内据实填写。
