人民法院
立案登记表 （自诉案件用）
样式84的说明 一、本样式供刑事自诉案件的立案审查用。
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│案由 │ │收到诉状日期│ │ 案件编号 │ │
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│当事人称谓│姓 名 │性 别 │出生日期 │ 住址、工作单位 │
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│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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│自诉的事│ │
│实、理由 │ │
│及其请求 │ │
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│证据材料 │ │
│目录 │ │
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│审查意见│ │
│ │ (签名) │
│ │ 年 月 日 │
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│审批意见│ │
│ │ (签名) │
│ │ 年 月 日 │
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│立案时间 │ │ 移交审判庭日期及接收人 │ │
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│备注 │ │
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二、“当事人”栏，应当根据案件性质填写当事人的称谓和姓名。
三、“事实、理由及其请求”栏，自诉案件主要写自诉人指控被告人的犯罪事实及其诉讼请求。
四、移交日期，为决定立案后将案件移送有关审判庭审理的日期；立案日期，则为经审查决定受理或者立案登记的日期。
