人民法院逮捕决定书(审批联)
（自行决定逮捕用）
（自行决定逮捕用）
( ) 刑 字第 号
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│案由 │ │
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│被│姓 名│ │ 性 别 │ │出生年月日│ 年 月 日 │
│逮├───┼──┼─────┼───┴──┬──┴─┬────────┤
│捕│民 族│ │ 出生地 │ │文化程度│ │
│人├───┼──┼─────┼──────┴────┴────────┤
│ │职 业│ │ 工作单位 │ │
│ ├───┼──┴─────┴────────────────────┤
│ │住 址│ │
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│被逮捕人 │ │ │ │
│家属姓名 │ │工作单位 │ │
├─────┼────────┴──────┴─────────────┤
│执行逮捕 │ │
│机 关 │ │
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│逮 │ │
│捕 │ 经办人 │
│原 │ 年 月 日 │
│因 │ │
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│审 │ 批准人 │
│批 │ │
│决 │ │
│定 │ 年 月 日 │
│ │ │
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本联存卷法院刑事诉讼文书样式46－2
人民法院逮捕决定书
( ) 刑 字第 号
本院正在审理的被告人 ，有证据证明犯有 罪，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十九条和第六十条第一款的规定，决定予以逮捕，请予执行。
此致
公安局
(院印)
年 月 日
年 月 日
附：被逮捕人情况
┌─┬──┬──┬────┬──┬──────┬──────────┐
│ │姓名│ │ 性 别 │ │ 出生年月日 │ 年 月 日 │
│被├──┼──┼────┼──┴───┬──┴───┬──────┤
│逮│民族│ │ 出生地 │ │ 文化程度 │ │
│捕├──┼──┼────┼──────┼──────┼──────┤
│人│职业│ │工作单位│ │ │ │
│ ├──┼──┴────┴──────┴──────┴──────┤
│ │住址│ │
├─┴──┼───────┬─────┬──────────────┤
│被逮捕人│ │ │ │
│家属姓名│ │ 工作单位 │ │
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本联送达执行逮捕的公安机关法院刑事诉讼文书样式46－3
人民法院逮捕决定书(回执)
( ) 刑 字第 号
人民法院：
根据你院( ) 刑 字第 号逮捕决定书，我局已于 年 月 日将 (性别 ， 年 月 日出生)逮捕，现羁押在 。
(公章)
年 月 日
年 月 日
本联由执行逮捕的公安机关填写并加盖公章后退回法院
样式46的说明
一、本样式根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第六十条第一款的规定制订，供各级人民法院在审理刑事案件中，对于有证据证明有犯罪事实，可能判处有期徒刑以上刑罚，有逮捕必要而尚未逮捕的被告人，决定予以逮捕时使用。
二、本样式系填充式，但应当由专人慎重保管使用。填用时须经院长批准。
