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　　(××××)×××字第××号　　
　　申请人……(姓名或名称、住所地等基本情况)
　　被申请人……(姓名或名称、住所地等基本情况)
　　本院在审理×××与×××(当事人姓名或者名称及案由)纠纷一案中，×××(申请人姓名或者名称)于××××年××月××日向本院提出证据保全申请，请求……(当事人申请对何证据采取何种保全方法，当事人提供担保的，也应当写明)。
　　本院经审查认为，……(人民法院作出证据保全裁定的理由)。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十四条第一款的规定，裁定如下：……(保全的证据名称、数量等情况及保全方法)。