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│ 反诉人（本诉被告） │
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│ 被反诉人（本诉原告） │
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│ 反诉请求 │
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│ 事实与理由 │
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│ 证据和证据来源，证人姓名和住址 │
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│ 此致 │
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│ 人民法院 │
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│ 附：本反诉状副本 份 │
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│ 反诉人 │
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│ 年 月 日 │
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注：1．本反诉状供民事案件被告或刑事自诉案件被告人提起反诉用，用钢笔或毛笔书写。
2．反诉人、被反诉人栏，应写明姓名或名称等基本情况。
3．事实与理由部分的空格不够用时，可增加中页。
4．反诉人署名栏，是公民的，应署名或盖章；是法人或其他组织的，应写明法人或其他组织全称，加盖单位公章。
5．反诉状副本份数，应按被反诉人的人数提交。
