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　　申请人：
　　申请撤销事项：
　　事实和理由： 　　
　　证据： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　此致 　　
　　＿＿＿＿中级人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　申请人：
　　年　月　日　　
　　附：1．本申请书副本＿＿＿份；
　　2．××仲裁委员会裁决书＿＿＿份；
　　3．证据＿＿＿件。