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　　反申请人（本案被申请人）：
　　被反申请人（本案申请人）：
　　案由：　　　　　　　　　　　
　　反请求事项：　　　　　　　　　　　
　　事实与理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　此致 　　
　　＿＿＿＿＿＿仲裁委员会　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　反申请人：　　
　　年　 月　 日　　
　　附：1．证据＿＿＿＿份；
　　2．本反申请书副本＿＿＿＿份。