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　　申请人：姓名_______身份证号码________电话_______年龄_______性别_______住址______邮编_______
　　法律文书送达地址________邮编________(法人或者其他组织名称________电话_______住址_________邮编_________法定代表人或者主要负责人姓名_________电话_________)
　　委托代理人：姓名_______身份证号码______电话_______年龄_____性别______住址______邮编_____
　　被申请人：名称____________住址____________
　　行政复议请求：____________________________________________________________
　　事实和理由：______________________________________________________________
　　此致
　　________________________(行政复议机关)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　申请人：____________
　　年　　月　　日