申请人：
所在地址： 邮政编码：
法定代表人： 职务：
电话： 电传：
传真： 电报号码：
被申请人：
所在地址： 邮政编码：
法定代表人： 职务：
电话： 电传：
传真： 电报号码：
案由：（写明争议案件的性质）
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请求事项：（要求仲裁解决的具体问题）
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事实与理由：
（要求写明：1当事人之间争议的由来、发生、发展的经过；2当事人之间权益争议的具体内容和焦点；3实事求是地说明被诉人应承担的责任）
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此致
________仲裁委员会
附：
1、证据
2、本申请书副本____份
年 月 日
