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　　申请人：姓名、性别、年龄、职业、住址（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。）
　　被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。
　　申请人因不服被申请人_________年_________月_________日作出的_________具体行政行为，向_________机关提出复议申请，要求_________。
　　事实及理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　此致　　（受理复议申请的行政机关）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　申请人：（签名或盖章）
　　年　　月　　日　　
　　
　　附：1．申请书副本_________份；
　　2．证据_________份。