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　　申诉人：
　　申诉人因_________一案，不服_________人民法院_________年_________月_________日（　）字第_________号行政判决（或裁定），现提出申诉。
　　请求事项：　　
　　事实与理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　此致　　
　　_________人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　审诉人：
　　年　　月　　日　　
　　
　　附：原审判决书（或裁定书）_________份。