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　　申请人（申请人为公民）：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作、住所地。
　　请求事项：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　事实与理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　此致　
　　＿＿＿＿人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　申请人：（签名）
　　年　　月　　日　
　　　
　　附：证据及材料
　　注：申请人为法人或其他组织的，基本情况项目及签署方法同于其他申请书。