申请人：
法定代表人（或主要负责人）：
委托代理人：
委托代理人：
申请人因________一案，不服________人民法院____年____月____日（年度）____字第____号的一审____判决（或裁定），于____月____日向你院提起上诉。现因________特此申请撤回上诉，请予核准。
原告提起上诉时所附送的证据材料________（材料名称）共____件，请予发还。
此致
________人民法院
申请人：
法定代表人（或主要负责人）：
委托代理人：
委托代理人：
年 月 日
注：
1、本撤诉状供法人或其他组织撤回上诉时使用，用钢笔、毛笔书写或印制。
2、“申请人”栏，应写明法人或其他组织的名称、住所。
3、“委托代理人”栏，应写明姓名、单位、职务。
4、“申请人”署名栏，应写明全称，加盖公章。
