原告：（写明基本情况）
法定代表人：
地址：
邮政编码：
被告：（写明基本情况）
法定代表人：
地址：
邮政编码：
诉讼请求_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
事实与理由_______________________________________________________________________________
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证据和证据来源、证人姓名和住址
此致
________人民法院
附：
本状副本____份
起诉人：（签名或者盖章）
年 月 日
年 月 日
