（复议机关简称）劳社复受字（ ）第 号
×××（被申请人）：
×××（申请人）不服你××（机关）××××年××月××日作出的××××（具体行政行为），向本机关申请行政复议。本机关已于××××年××月××日决定受理。现将复议申请书（复议申请笔录）副本送达你单位。请在收到复议申请书（复议申请笔录）副本之日起10日内，向本机关提交作出该具体行政行为的有关材料和证据，并提交答辩状。
特此通知。
复议机关：（盖章）
年 月 日
年 月 日
附：复议申请书（复议申请笔录）副本 份
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