原告：
被告：
案由：______________________________________行政争议案
诉讼请求：撤销________________________行政复议决定
事实与理由：（写明双方争议的有关情况和不服行政决定的理由和依据）
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综上所述，被告所做出的行政决定，违反法律规定，侵害了原告的合法权益，根据法律和行政法规的规定，特向贵院提出撤销（或者变更）该决定，请求法院依法处理。
此致
__________人民法院
起诉人：（签字盖章）
年 月 日
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