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　　时间：一九　　年　月　日　　午　　时　分起至一九　　年　月　日　　午　时　分止。
　　地点：
　　被查封（扣押）单位：
　　执行人员：　　　　　　　　　　
　　书记员：
　　在场人员：
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　　注：
　　１、在场人员应写明姓名、工作单位、职务。
　　２、执行人员、书记员、在场人员应分别在笔录上签名或盖章。
　　
　　颁布单位：国家工商管理局
　　颁布日期：１９８６
　　（根据仲裁法，工商管理部门无仲裁权）